Canot Volant

    Complétez ce formulaire après avoir validé votre réservation en ligne ou par téléphone.
    Formulaire de reconnaissance et d’acceptation des risques

    Date de votre activité:

    Heure de votre activité:

    H

    Réservation au nom de:

    Ce formulaire doit être rempli par toutes les personnes de 16 ans et plus et nous être retourné complété au minimum la veille de votre activité.
    Si vous êtes responsable de jeunes de moins de 16 ans, vous devez remplir la section à cet effet.
    À noter que les enfants doivent apparaître sur le formulaire d’un seul adulte.

    Identification du participant

    Expérience
    Responsabilité

    Vous êtes responsable en cas de vol, de perte ou de bris qui surviendrait suite à l’utilisation de l’équipement.

    Coûts de remplacement et de réparations (prix +tx)

    • Plats bords
      100$
    • Canot froissé ou perforé
      100$ à valeure totale
    • Égratignures profondes et fentes
      10$ par pouce
    • Barreau
      30$
    • Aviron
      40$
    • Pagaie
      75$
    • Veste de flottaison
      50$
    • Canot
      1200$ - Valeur totale
    • kayak
      500$ à 700$ - Valeur totale

    Acceptation des risques liés à la pratique du canot, kayak et de la randonnée pédestre

    Je reconnais avoir été informé(e) sur les risques inhérents à la pratique du canot et du kayak.

    Les risques de l’activité à laquelle je vais participer sont, de façon plus particulière, mais non-limitative :

    • Blessures dues à des chutes ou autres mouvements, (entorse, fracture, etc.)
    • Blessures avec objet contondant ou coupant, (branches, matériel, etc.)
    • Froid ou hypothermie
    • Blessures résultant de contact accidentel ou non entre les individus
    • Allergies alimentaire
    • Contact avec l’eau ou noyade
    • Brûlures ou troubles dus à la chaleur

    Je comprends les risques associés à la COVID-19 et à la maladie de Lyme, et je renonce à toute réclamation ainsi qu’à toute poursuite en dommages et intérêts résultant d'une transmission involontaire.

    État de santé
    Sexe

    Âge

    Allergies sévères

    OUINON

    Médicaments

    OUINON

    Avez-vous des problèmes de santé physiques, émotionnels ou comportementaux qui directement ou indirectement vous limiteraient dans la pratique du canot et du kayak ? Ex : Problèmes respiratoires, cardiaques, diabète, de vision, de surdité, peur de l’eau, limitation de vos mouvements, etc.

    OUINON

    Femme enceinte

    OUINON

    Si oui, depuis combien de mois

    Si au moins un oui :
    Après avoir discuté avec une personne responsable de Au Canot Volant, j’accepte le risque additionnel qui pourrait entraîner une possible aggravation de mon état de santé.
    Confirmation des renseignements et acceptation des risques

    J’atteste que les renseignements consignés dans la présente fiche sont exacts, et cela au meilleur de ma connaissance. Je certifie ne pas avoir délibérément omis des renseignements sur mon état de santé pertinents ou non.

    Je suis conscient(e) que l’information contenue dans la présente fiche est confidentielle et vise à mieux planifier et encadrer la sécurité des activités auxquelles je participerai et qu’elle permettra à Au Canot Volant de dresser un profil de sa clientèle.

    Je suis conscient(e) que les activités offertes par Au Canot Volant se déroulent dans des milieux semi-naturels ou naturels possiblement accidenté qui, conséquemment, sont plus éloignés des services médicaux. Cet état de fait pourrait entraîner de longs délais lors d’une urgence nécessitant une évacuation, et par conséquent, une possible aggravation de mon état ou de ma blessure.

    Ayant pris connaissance de ces risques et ayant eu l’occasion d’en discuter avec une personne responsable de l’activité, je reconnais avoir été informé(e) sur les risques inhérents aux activités et je suis en mesure d’entreprendre l’activité ou le séjour en TOUTE CONNAISSANCE DE CAUSE ET EN ACCEPTANT LES RISQUES que peut comporter ce séjour ou cette activité.

    Je m’engage aussi à jouer un rôle actif dans la gestion de ces risques en adoptant une attitude préventive à mon égard ainsi qu’à l’égard des autres personnes m’entourant. Au Canot Volant se réserve le droit d’exclure toute personne qu’il juge représenter un risque pour elle (lui) ou pour le reste du groupe.

    Je comprends qu’il m’est possible de quitter la présente activité pour un motif ou pour un autre.

    Drogues et alcool

    Je m’engage à ne pas consommer, ne pas avoir en ma possession ni être sous l’effet de toutes drogues, substances illicites ou médicaments (sous ordonnance ou non) qui ne seraient pas mentionnés à la section #2 du présent formulaire. Je confirme également ne pas être sous l’effet de l’alcool ou de drogues récréatives et de le demeurer pour toute la durée de l’activité.

    Je suis conscient que tout manquement à ces règles de ma part pourrait me faire être expulsé(e) sans préavis, et ce sans possibilité de remboursement.

    Décharge de responsabilité matérielle et autorisation à intervenir en cas d’urgence

    Je soussigné(e), renonce par la présente à toute réclamation, ainsi qu’à toute poursuite en dommages et intérêts pour tous dommages aux biens et matériel m’appartenant. (usure normale, perte, bris, vol, vandalisme.)

    J’autorise également Au Canot Volant à prendre la décision dans le cas d’un accident à me transporter (par ambulance, hélicoptère, garde côtière ou autrement) dans un établissement hospitalier ou de santé communautaire, le tout, s’il y a lieu, à mes propres frais.

    Jeunes de moins de 16 ans
    Si vous avez des jeunes de moins de 16 ans qui vous accompagnent pour l’activité,
    veuillez remplir cette section.

    Chaque enfant doit apparaître sur un seul formulaire.

    Nom de/des enfant(s):



    Age(s)



    Votre jeune a une allergie sévère, doit prendre un médicament ou a un problème de santé physique, émotionnel ou comportemental qui directement ou indirectement le limiterait dans la pratique du canot et du kayak ?
    OUINON
    Je confirme que je suis le parent ou le gardien d’un/des participant(s) mineur(s) et que je signe ce formulaire d’acceptation des risques et de renonciation en mon nom de tuteur/gardien de cet/ces enfant(s).

    Je déclare avoir bien informé le/les mineur(s) de tous les risques susmentionnés ou de tout autre risque dont j’aurais connaissance.

    Je consens à ce que le/les mineur(s) participe(nt) aux activités organisées par Au Canot Volant et approuve tous les termes et conditions du présent formulaire au nom du/des mineur(s).

    Droits d'image
    J’autorise Au Canot Volant à utiliser les photos prises lors de l’activité afin de faire la promotion de l’entreprise, de l’activité et de la région touristique et ce sans aucune rémunération.
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