J’atteste que les renseignements consignés dans la présente fiche sont exacts, et cela au meilleur de ma connaissance. Je certifie ne pas avoir délibérément omis des renseignements sur mon état de santé pertinents ou non.

Je suis conscient(e) que l’information contenue dans la présente fiche est confidentielle et vise à mieux planifier et encadrer la sécurité des activités auxquelles je participerai et qu’elle permettra à Au Canot Volant de dresser un profil de sa clientèle.

Je suis conscient(e) que les activités offertes par Au Canot Volant se déroulent dans des milieux semi-naturels ou naturels possiblement accidenté qui, conséquemment, sont plus éloignés des services médicaux. Cet état de fait pourrait entraîner de longs délais lors d’une urgence nécessitant une évacuation, et par conséquent, une possible aggravation de mon état ou de ma blessure.

Ayant pris connaissance de ces risques et ayant eu l’occasion d’en discuter avec une personne responsable de l’activité, je reconnais avoir été informé(e) sur les risques inhérents aux activités et je suis en mesure d’entreprendre l’activité ou le séjour en TOUTE CONNAISSANCE DE CAUSE ET EN ACCEPTANT LES RISQUES que peut comporter ce séjour ou cette activité.

Je m’engage aussi à jouer un rôle actif dans la gestion de ces risques en adoptant une attitude préventive à mon égard ainsi qu’à l’égard des autres personnes m’entourant. Au Canot Volant se réserve le droit d’exclure toute personne qu’il juge représenter un risque pour elle (lui) ou pour le reste du groupe.

Je comprends qu’il m’est possible de quitter la présente activité pour un motif ou pour un autre.

Je m’engage à ne pas consommer, ne pas avoir en ma possession ni être sous l’effet de toutes drogues, substances illicites ou médicaments (sous ordonnance ou non) qui ne seraient pas mentionnés à la section #2 du présent formulaire. Je confirme également ne pas être sous l’effet de l’alcool ou de drogues récréatives et de le demeurer pour toute la durée de l’activité.

Je suis conscient que tout manquement à ces règles de ma part pourrait me faire être expulsé(e) sans préavis, et ce sans possibilité de remboursement.

Je soussigné(e), renonce par la présente à toute réclamation, ainsi qu’à toute poursuite en dommages et intérêts pour tous dommages aux biens et matériel m’appartenant. (usure normale, perte, bris, vol, vandalisme.)

J’autorise également Au Canot Volant à prendre la décision dans le cas d’un accident à me transporter (par ambulance, hélicoptère, garde côtière ou autrement) dans un établissement hospitalier ou de santé communautaire, le tout, s’il y a lieu, à mes propres frais.

Si vous avez des jeunes de moins de 16 ans qui vous accompagnent pour l’activité,
veuillez remplir cette section.

Chaque enfant doit apparaître sur un seul formulaire.

Votre jeune a une allergie sévère, doit prendre un médicament ou a un problème de santé physique, émotionnel ou comportemental qui directement ou indirectement le limiterait dans la pratique du canot et du kayak ?
OUINON

Je confirme que je suis le parent ou le gardien d’un/des participant(s) mineur(s) et que je signe ce formulaire d’acceptation des risques et de renonciation en mon nom de tuteur/gardien de cet/ces enfant(s).

Je déclare avoir bien informé le/les mineur(s) de tous les risques susmentionnés ou de tout autre risque dont j’aurais connaissance.

Je consens à ce que le/les mineur(s) participe(nt) aux activités organisées par Au Canot Volant et approuve tous les termes et conditions du présent formulaire au nom du/des mineur(s).

J’autorise Au Canot Volant à utiliser les photos prises lors de l’activité afin de faire la promotion de l’entreprise, de l’activité et de la région touristique et ce sans aucune rémunération.

Restez informé, inscrivez-vous à notre Infolettre! (Maximum 4 envois par année)